Органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза. Психоорганический синдром. Задержка психического развития. Общее недоразвитие речи 3 уровня

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии и наркологии

Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор

Пивень Б.Н.

Руководитель: доцент Строганов А.Е.

Куратор: Ведяшкина О.П.

Группа: 535.

Академическая история болезни.

Больная М, 6 лет.

Клинический диагноз: органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза. Психоорганический синдром. Задержка психического развития. общее недоразвитие речи 3 уровня.

Начало курации 24.03.08.

Окончание 28.03.08.

Барнаул 2008.

Общие сведения

1. больная М.

2. возраст: 6 лет

3. посещает дет.сад.

4. имеет ли инвалидность, группа: нет

5. кем направлена в стационар: уч. больницей.

6. причина госпитализации: с целью лечения

7. дата поступления: 24.03.08.

Жалобы: со слов бабушки:

Отставание в речевом развитии (начала говорить после 5 лет, многие слова произносит не правильно, не выговаривает слова и буквы), вспыльчивость, раздражительность связанные с трудностью произношения, во время гневных вспышек кусает свои руки, начинает заикаться, периодически вздрагивает и разговаривает во сне.

История заболевания

По поводу данного заболевания госпитализация в АКПНДД в 3 раз. Первая в 2006г. до 5 летнего возраста родителей не беспокоило то, что девочка не разговаривает, были жалобы на эмоциональную лабильность, энурез в ночное время, по направлению участкового врача обратились в АКПНДД где был поставлен диагноз: задержка психического развития резедуально-органического генеза, общее недоразвитие речи. Было проведено лечение луцетамом, прозерином, церебролизином, глицином, и, со слов бабушки, отмечалась положительная динамика в психоречевом развитии, энурез прекратился. Амбулаторно в 2007г. получала лечение кортексином, отмечалась положительная динамика в психоречевом развитии. В последнее время в семье стали отмечать, что девочка стала вспыльчивой, появились приступы раздражения при неудачный попытках произнести какие-либо слова, предложения, отмечали заикание и кусание рук в эти моменты, девочка в такие дни беспокойно спала, разговаривала во сне. Данная госпитализация связана с выше перечисленными жалобами и тем, что ребенок готовится к поступлению в общеобразовательную школу.

История жизни: со слов бабушки

Члены семьи психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией туберкулезом, сифилисом, сердечно – сосудистыми заболеваниями, эндокринными заболеваниями, болезнями обмена веществ, злокачественными новообразованиями не страдали. Суицидальные попытки, странности в поведении в семье не отмечались. Мать больной 25 лет, общительна, жизнерадостная, альтруистичная, занимается воспитанием детей. Отец 38 лет, спокойный, уравновешенный. В семье еще двое детей, мальчик 14 лет, от первого брака отца, здоров, девочка 5 лет, здорова. Деятельность родителей с вредным производством в прошлом и настоящем не связана. Отношения между родителями хорошие, ко всем детям отношение равное, положительное.

Ребенок от 1 беременности на фоне пиелонефрита. Роды 1, срочные. По шкале Апгар ребенок родился 8б, масса 3470, длина 53. при рождении поставлен диагноз ППЦНС гипоксически-ишемического генеза, пирамидальная недостаточность. К груди приложена на 2-е сутки. Выписана из род.дома на 7 сутки домой. В период беременности психическое состояние матери было в норме.

Больная находилась на естественном вскармливании. Головку начала держать в 2 месяца, сидеть в 6 месяцев, ходить в 10 месяцев. До года несколько раз перенесла ОРЗ. В 1,5 года перенесла пневмонию. ОРЗ неоднократно.

Начала посещать детский сад в 4 года, сначала посещала младшую группу в связи с недоразвитием речи, в данное время посещает группу соответственно возрасту. В дет. сад ходит с удовольствием, со слов девочки имеет там много друзей, занятия и игры нравятся.

Состояние больной в настоящее время

Соматическое состояние

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Осанка правильная, телосложение правильное, повышенного питания. Кожные покровы светло-розового цвета, умеренной влажности. Тургор кожи, эластичность в норме. Отеков и сыпи нет. Цвет лица обычный. Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупыва­нии мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движения в суставах свободные, без ог­раничений.

Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, участвуют в акте дыхания. границы легких в пределах физиологической нормы. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При осмотре области сердца патологий и атипической пульсации не обнаружено, сердечный толчок не виден. Границы относительной сердечной тупости в пределах физиологической нормы. Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 90 уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обей сторон. Стул и мочеиспускание

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать