Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит

Министерство образования и науки РФ

Пензенский Государственный университет

Медицинский институт

Кафедра «Хирургия»

Курс «Стоматология»

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.

Митрошин А.Н.

Преподаватель: к.м.н., доцент

Иванов П.В.

Курсовая работа

Академическая история болезни

---------------------------------

Куратор: --------------------

1. Паспортная часть

ФИО больного: ---------------------------

Возраст: 12.11.1959 (47 лет)

Профессия: не работает

Место жительства: --------------------------------------------------------

Дата и час поступления: 21.05.2007 , 14.55- 15.10

Кем направлен больной: областная поликлиника

Предварительный диагноз: Обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.

Клинический диагноз: Обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.

Аллергологический анамнез, переносимость антибиотиков: аллергических реакций не отмечает, все лекарственные препараты переносит хорошо

Дата курации: 21.05.2007 – 28.05.2007

2. Жалобы

Предъявлены жалобы в момент поступления на боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица.

Основные жалобы:

Жалобы на боли: постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева.

Жалобы общего характера: слабость, недомогание, потеря аппетита, плохой сон.

Жалобы, связанные с нарушением функции органов:

Со стороны сердечно-сосудистой системы тоны сердца приглушены; со стороны дыхательной и пищеварительной систем патологии не обнаружено.

3. История развития заболевания

Со слов больного зимой заболел зуб на верхней челюсти слева, позже в апреле появился отёк, обратился к стоматологу по месту жительства, была назначена противовоспалительная терапия, зуб не удалили. Отёк прошёл, но сохранилась заложенность носа слева. Около 10-12 дней назад был удалён 6 зуб на верхней челюсти слева в городе Москва. Со слов больного, из лунки выделилось немного гноя. С тех пор беспокоит гнойное отделяемое из левого носового хода и боль в верхней челюсти слева. Был осмотрен лор-врачём в городе Пушкин 14.05.2007 года.

Диагноз: Левосторонний одонтогенный гайморит. Направлен 21.05.2007 года из Городищенской ЦРБ на консультацию в Областную больницу. Осмотрен лор-врачём, врачём-стоматологом областной поликлиники. Госпитализирован в 16 отделение.

4. История жизни

Родился в селе Верхняя Елюзань. Роды без особенностей, рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Родители здоровы. Климатические условия благоприятные. Воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. С 6 лет посещал среднюю школу. Образование неполное среднее (6 классов). Питание регулярное, сбалансированное. Курит 2 пачки в день с 16 лет, алкоголем не злоупотребляет.

Эпидемиологический анамнез: отсутствие гепатита, туберкулеза, малярии, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Гемотрансфузий не проводилось.

Семейный анамнез. Женат, имеет 2 детей.

Наследственность. Наследственной предрасположенности нет.

Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

5. Объективное исследование больного

Общий осмотр

Общее состояние больного: средней тяжести

Состояние сознания: ясное, ориентирован в пространстве и времени

Положение пациента: активное

Температура 36,8^о С

Пульс 72 в минуту

ЧДД 16 в минуту

Артериальное давление правая рука120/80 мм. рт. ст.

Левая рука 115/80 мм.рт.ст.

Рост: 168 см

Тип телосложения: нормостенический

Вес: 65 кг

Исследование кожи и слизистых оболочек:

Кожа чистая, бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи сохранен, умеренно влажная.

Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет

Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей – 2,5 см. Отеков нет. Подкожных опухолей нет, отеков нет. Локального патологического скопления жира не найдено.

Лимфатические узлы

При исследовании лимфатических узлов отмечено незначительное увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева. Другие лимфатические узлы не пальпируются, что соответствует норме.

Волосы, ногти

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Опорно-двигательный аппарат

Мышцы

Мышцы конеч

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать