Определение рационального метода лечения на основе истории болезни

ОГЛАВЛЕНИЕ:

1. Паспортная часть

2. Основные жалобы больного

3. История настоящего заболевания

4. История жизни больного

5. Состояние больного в момент исследования

6. Дополнительные методы исследования

7. Полный клинический диагноз

8. ИБС

9. Постинфарктный кардиосклероз

10.Аневризма левого желудочка
11.Сердечная недостаточность

12.Пиелонефрит

13.Принципы лечения и профилактики

14. Индивидуальный этиопатогенез

15.Определение фармакологических групп ЛП

16.Особенности выбора конкретных фармакологических групп

17.Особенности выбора конкретного препарата

18.Клинико-фармакологическая характеристика ЛП

19.Взаимодействие препаратов

20.Анализ результатов взаимодействия назначенных ЛС

21.Выбор контроля эффективности и безопасности лекарственной терапии

22.Расчет доз препаратов и основных фармакокинетических показателей

23.Анализ рациональности выбранной терапии

24.Клиническая оценка действия выбранных ЛС

25.Лист назначения

26. Рецепты и возможная замена препаратов

27.Список литературы

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф. И. О. ……………………………………………

Возраст……………………………………………..

Адрес: ………………………………………………

Место работы………………………………………

Кем направлена: участковый врач

Направительный диагноз: ИБС, кардиосклероз, хронический пиелонефрит.

Дата поступления в стационар: 6.03.07г, время: 11:30.

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы больного при поступлении в стационар : давящие, загрудинные боли с иррадиацией под лопатку в левую руку. Сердцебиение, перебой в работе сердца, головокружение, слабость, одышка, увеличивающаяся при незначительной физической нагрузке.

Жалобы на момент курации : головную боль, повышенное артериальное давление, сердцебиение, слабость, бессонницу, боли в суставах, сухость во рту.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной считает себя с 2000 года. Много лет страдала периодическими повышениями давления, 6 лет назад начались приступы стенокардии. По мере развития болезни ухудшалось переносимость физических нагрузок, появились боль при ускорении движения, при подъеме в гору, при физической нагрузке после приема пищи, при поднятии тяжестей. При прекращении усилий боль стихала. Далее у пациентки отмечалось учащение и усиление болей в области сердца, сердцебиение, связанные с физической нагрузкой и психоэмоциональным воздействием. Сама принимала таблетки «Валидола» без назначения врача.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

В физическом и интеллектуальномразвитии от своих сверстников не отставала.Вредных привычек не имеет.

Эпидимиолоргический анамнез: ВИЧ инфекциями не болела, гепатитом,

туберкулезом, болезнью Боткина - не болела. С инфекционными больными

контакта не имела. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не

выезжала.

Аллергические реакции не выявлены.

Переливаний крови не делали.

Наследственность не отягощена.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние относительно удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Телосложение нормостеническое

Питание хорошее (диета № 10)

Кожные покровы обычные

Сыпи нет

Слизистые оболочки - цианотичные губы

Лимфатические узлы не увеличены

При пальпации паравертебральных точек болезненность шейногрудногоотдела позвоночника.

Щитовидная железа не увеличена

Мышечная система развита хорошо

Тонус мышц хороший

Конфигурация суставов в норме

Движения суставов сохранены

Система органов дыхания

Грудная клетка нормальная. Над и подключичные ямки выражены умерено

Дыхание равномерное, глубокое, ритмичное. Частота дыханий в 1 минуту 20раз

Голосовое дрожание ослаблено

Перкутанно - звук легочный

Аускультативно - дыхание жесткое

Хрипы не прослушиваются

Сердечно-сосудистая система

Левая граница относительной сердечной тупости - расширены влево + 2см.

Тоны сердца приглушены, аритмичны

Сердечные шумы не выявлены

Система органов пищеварения

Язык влажный, чистый

Живот не вздут, участвует в акте дыхания

Подкожные вены живота не выявлены

Пальпатарно живот мягкий, болезненный при пальпации в правомподреберье.

Печень болезненна, увеличена, нижний край на 6 см. меньше края ребернойдуги (поколачивание)

Селезенка не пальпируется

Симптомы раздражения брюшины не выявлены

Наличие жидкости в брюшной полости не выявлено

Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон

Мочеиспускание не затруднено

Стул оформлен, патологических примесей нет

Периферические отеки есть (стопы, голени)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения диагноза и правильного подбора терапии больной были назначены лабораторные: общий анализ крови, анализ крови на коагулограмму, анализ мочи; и инструментальные: ЭКГ, рентренография грудной клетки, УЗИ.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови общий от 14.03.06

Эритроциты - 4,5 * 10⁹ /л Нb-143 г/л

Лей

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать