Специфические причины ступора и комы

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра Неврологии и психиатрии

Зав. кафедрой д.м.н.

Доклад

на тему:

Специфические причины ступора и комы

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза 2008

Существуют сотни химических агентов и различных заболеваний, способных привести к нарушению ментального статуса. Прежде чем приступить к обсуждению отдельных случаев комы, необходимо рассмотреть группы наиболее часто применяемых препаратов, вызывающих коматозное состояние. В этом отношении полезны две мнемонические формулы (TIPS, а также АЕЮ и U), приведенные в табл. 11Ж.З. Удержание в памяти перечисленных причин комы позволяет рассчитывать на то, что ее важные причинные факторы не будут пропущены. С клинической точки зрения, причинные факторы нарушения ментального статуса могут быть разделены (на основании неврологической оценки и данных лабораторных исследований) на токсические, метаболические и суправенториальные, а также инфратенториальные структурные поражения, влияющие на ретикулярную формацию. Таким образом, представляется разумным рассмотрение некоторых специфических заболеваний с учетом указанного разделения причин комы.

Ниже приводятся причины коматозного состояния, наиболее часто определяемые в ОНП.

Токсические и метаболические расстройства

В большинстве ОНП в качестве основного механизма развития комы доминируют метаболические причинные факторы. Если к этому добавить интоксикацию лекарствами и химическими веществами, то будут охвачены все основные причины комы, регистрируемые в США. Такие собственно неврологические заболевания, как лейкодистрофия Шелдера, а также другие поражения нервной системы, могут обусловить возникновение комы, однако эти заболевания развиваются в течение многих лет и их нельзя спутать с острыми нарушениями ментального статуса.

Метаболизм глюкозы. По данным больших выборок, наиболее частой причиной патологически измененного ментального статуса у больных в ОНП является гипогликемия. Правда, эти изменения могут быть вызваны не только гипогликемией, но и гипергликемией. Больные сахарным диабетом входят в группу высокого риска (в отношении нарушения ментального статуса), что связано не только с нарушением метаболизма глюкозы, но и с инфекцией или другими метаболическими расстройствами. Следует помнить, что гипогликемия встречается не только у больных с сахарным диабетом. Гипогликемическое состояние может быть обусловлено опухолью поджелудочной железы, ретроперитонеальной саркомой или хроническим алкоголизмом на фоне поражения печени. Тяжелая гипогликемия может наблюдаться при применении пероральных гипогликемических препаратов.

Заболевание печени. На поздних стадиях цирроза, а также при других дегенеративных изменениях печени часто отмечаются клеточные изменения в мозге. Эти патологически измененные клетки, по-видимому, являются причиной сбоя в ментальной функции, однако их влияние на степень нарушения сознания не вполне ясно. Быстрое повышение концентрации аммония в крови может способствовать угнетению ментального статуса. У больных с выраженной патологией печени часто отмечается уменьшение запасов гликогена в печени, что предрасполагает к развитию гипогликемии.

Уремия. У больных с уремией, как правило, не обнаруживаются патологически измененные клетки в мозге. Кома у больных с уремией зависит от изменений в осмолярности крови, которые происходят при повышении уровня азота мочевины. Обычно содержание воды в мозговой ткани соответствует постепенным изменениям уровня азота мочевины, но при резком и быстром повышении его концентрации в мозге может развиться коматозное состояние.

Кислород. Нарушения в любом отделе кардиореспираторной системы могут послужить причиной комы. При тяжелой анемии уменьшается поступление кислорода в мозг. Снижение церебральной перфузии может наблюдаться и при низком сердечном выбросе в связи с аритмиями или ослаблением контрактильной способности миокарда. В отдельных случаях у пожилых людей, получающих антигипертензивные препараты, наблюдается летаргическое состояние. Дело в том, что АД может снижаться очень быстро, что приводит к церебральной гипоперфузии. Быстрое возрастание Рсог, имеющее место при заболевании легких, четко коррелирует с неврологической симптоматикой. Однако при хронической гиперкарбии обычно не отмечается снижения ментального статуса, так как при этом мозговые ткани могут приспособиться к более высокому уровнюРсог.

Эндокринные заболевания. Изменения уровня натрия в сыворотке крови влияют на ЦНС при изменении сывороточной осмолярности, что вызывает сдвиги во внутриклеточной жидкости в мозге. При выраженном гипотиреоидизме могут происходить метаболические сдвиги, иногда приводящие к угнетению ментального статуса или даже к коме. С другой стороны, гипертиреоидизм обычно обусловливает состояние возбуждения и беспокойства, поэтому кома в таких случаях, как правило, не наступает, пока у больного не возникнет гипертиреоидный криз или не разовьется нарушение мозгового кровообращения.

Карцинома. Кома может быть обусловлена влиянием рака. Так, ее причиной может быть гипонатриемия вследствие недостаточной секреции антидиуретического гормона при раке легких, яи