Назначение и методы медицинского страхования

Назначение и методы медицинского страхования в Российской Федерации
В современных условиях развитию и совершенствованию оп тимальной модели управления и финансирования здравоохране ния, соединяющей в себе социальную направленность и элемен ты рыночных отношений посредством медицинского страхова ния, придается особое значение.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного за медицин ские услуги, включенные в программу медицинского страхования (гарантированный перечень медицинских услуг, предоставленных всем категориям населения и финансируемых за счет средств ОМС).
Цель медицинского страхования гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финанси ровать профилактические мероприятия.
Таким образом, сущность страхования заключается в созда нии механизма финансовых взаимоотношений субъектов медицин ского страхования. Такой механизм, с одной стороны, обеспечи вает здравоохранение финансовыми ресурсами посредством программ обязательного медицинсконо страхования, а с другой расширяет перечень этих программ дополнительными услуга ми, являясь частью страхового рынка.
Как уже отмечалось, медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).
Обязательное является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.
Добровольное расширяет перечень обязательных программ дополнительными медицинскими услугам, действуя на коммер ческих началах.
Нормативная база медицинского страхования:
Часть II Гражданского кодекса РФ
Закон "О медицинском страховании граждан в РФ",
Закон "О страховании",
Закон "Об организации страхования в РФ",
Общее положение о СМО (страховых медицинских орга низациях).
Условия лицензирования страховой деятельности на тер ритории РФ.
Постановление "О порядке финансирования ОМС граждан".
Положение "О федеральном (территориальном) фонде ОМС".
Базовая программа ОМС граждан.
Типовой договор ОМС работающих (неработающих) граждан.
Типовой полис обязательного (добровольного) медицинского страхования граждан и др.
Функции медицинского страхования соответствуют функциям государства при проведении социальной политики:
1) социальная, так как ОМС часть государственной соци альной защиты;
2) регулирующая (посредством аккредитации и лицензирова ния органами надзора);
3) контрольная (посредством налогового контроля);
4) функция стимулирования повышение степени охраны тру да и здоровья на предприятиях, здорового образа жизни граждан;
5) мониторинга оценка качества оказываемых медицин ских услуг и в конечном счете труда медицинских работников;
6) разграничения ответственности устанавливаются границы финансовой ответственности между фондами ОМС и бюджетом;
7) эффективности предполагает оптимизацию использова ния имеющихся финансовых ресурсов.
Данные функции реализуются посредством социальной по литики государства и предпринимательской деятельности субъ ектов медицинского страхования.
Таким образом, медицинское страхование представляет со бой социальный институт и элемент страхового рынка.
Метод медицинского страхования это возмещение затрат по необходимым расходам путем привлечения дополнительных средств (помимо бюджетных ассигнований) в фонды ОМС (федеральный и территориальные) и фонды ДМС, страховых медицинских организаций (СМО) и страховщиков.
Субъектами медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, СМО или страховщик, медицинское учреждение.
1) Страхователи ОМС:
для работающего населения предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, и лица свобод ных профессий;
для неработающего населения министерства финансов республик в составе РФ, органы государственного управ ления краев, областей, автономных округов (областей) местная администрация.
2 ) Страхователи ДМС:
граждане, обладающие гражданской дееспособностью;
предприятия, представляющие интересы граждан.
3) СМО юридические лица, осуществляющие медицин ское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием.
4) Медицинские учреждения имеющие лицензию лечебно-профилактического учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие ме-дицинскую помощь, а также частные практики.
Финансовая база субъектов ОМС формируется за счет отчис лений на медицинское страхование в размере 3,6% от оплаты труда по всем основаниям (3,4% направляются в территориаль ные фонды ОМС, 0,2% в Федеральный фонд ОМС). Эти пла тежи включаются в себестоимость продукции и переносятся на цену конечного продукта.
В этом случае отчисления на ОМС включаются в себестои мость продукции, платежи на ДМС производятся из прибыли предприятий личных средств граждан:
Ц= с + v + m ,
где Ц цена продукции (работ, услуг);
с + v основной продукт, отчисления на ОМС;
т прибавочный продукт, отчисления на ДМС.