Програмний гемодіаліз у лікуванні хронічної ниркової недостатності

ПРОГРАМНИЙ ГЕМОДІАЛІЗ В ТЕРМІНАЛЬНІЙ СТАДІЇ ХРОНІЧНОЇ НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ.

М.М.Шутєв, Т.Я.Шляхта, І.Е.Калабіга Науковий вісник УжДУ, 1997, 4 випуск.

На сучасному етапі розвитку медичної науки у всьому світі приділяється велика увага проблемі використання програмного та інтермітуючого гемодіалізу для лікування хронічної ниркової недостатності в її термінальній стадії.

Привожу дані про застосування 198 гемодіалізів у 7 хворих з уремією. В 4 випадках її причиною був хронічний гломерулонефрит, в 1 випадку - хронічний пієлонефрит, в 1 випадку - комбінована патологія у вигляді хронічного пієлонефриту та полікістозу нирок, в 1 випадку - діабетичний гломерулосклероз.

У всіх випадках для судинного доступу використовувались артеріо-венозні фістули, що накладалися на праве або ліве передпліччя, але для введення в гемодіаліз на перших сеансах я використовував двопросвітні діалізні bilumen-катетери, які вводилися в підключичну вену за методикою Селдінгера.

Стан у всіх хворих перед лікуванням був важким, у деяких - загрозливим. Відмічалось різке пригнічення, в`ялість, анемія, виражена задишка, ортопное, уринозний запах. Турбували нудота, блювота, шкірне свербіння, погані апетит, сон, головні болі. При дослідженні крові - виражена анемія, тромбоцитопенія, гіперазотемія. У всіх випадках спостерігалися геморагічні прояви (кровоточивість слизових оболонок, часті профузні носові кровотечі, порозність судин), макро- та мікрогематурія. Слід відзначити наявність виражених набряків та ретинопатії. Сечовина крові до гемодіалізу коливалась в межах 28-42 ммоль/л., причому у 4 пацієнтів вона перевищувала 31 ммоль/л. Креатинін досягав рівня 1000-1200 мкмоль/л. Концентраційна функція нирок у всіх хворих була різко знижена. У всіх пацієнтів була наявна серцева недостатність різних ступенів важкості по лівошлуночковому типу і лише в однієї хворої - по правошлуночковому (гепатомегалія, набряки).

Клінічна картина уремічної інтоксикації у всіх хворих розвивалася поступово. Діетична та медикаментозна терапія, що проводилася протягом тривалого часу, виявилася неефективною.

Застосування гемодіалізу стосовно цих хворих розглядалося, як останнє міроприємство для зняття уремічної інтоксикації, що і визначало терміновість втручання в день звернення або протягом доби з моменту поступлення в стаціонар - час, необхідний для підготовки до першого сеансу та проведення катетеризації v. subclavia.

Для проведення гемодіалізу використовувався діалізуючий розчин, приготований із стандартного ацетатного концентрату фірми "FRESENIUS" (Na - 135 ммоль/л., К - 2.5 ммоль/л., Cl - 100 ммоль/л.). Швидкість руху діалізуючого розчину становила 500 мл./хв. (апарати "FRESENIUS", "Drake Willock").

У хворих з вираженими набряками та гіпергідратацією під контролем ваги, гематокріту, гемоглобіну проводилася ультрафільтрація (від 400 до 2000 мл./годину).

Кровопровідні магістралі заповнювалися 5% розчином глюкози або фізіологічним розчином. Гепаринізація - фракційна (індукція - 10 тис. ОД, підтримуючі дози - 2.5-5 тис. ОД через кожні півтори-дві години діалізу). Швидкість гемоперфузії - 150-300 мл./хв. Діалізатори - капілярні, площею від 0.9 до 2.0 квадратних метрів, з полісульфоновими, купрофановими та целюлозними мембранами.

Під час перших сеансів досліджувалися адаптаційні механізми організму в умовах екстракорпорального кровообігу - проводилося особливо скурпульозне клінічне спостереження за хворими. Слід відмітити хорошу переносимість діалізів нашими паціентами. Тривалість сеансів від 4 до 6 годин.

Загальний стан хворих покращувався вже до кінця першого сеансу: припинялася блювота, нудота, зникала загальмованість, задишка, з`явився апетит, хворі відчували смак вживаної їжі. Спостерігалася позитивна динаміка артеріального тиску, пульсу, дихання. Концентрація сечовини знижувалася на 50-70%, креатиніну на 30-40%, зникали клінічні явища ацидозу, зростав діурез навіть до явищ поліурії (на фоні апаратної ультрафільтрації ліквідовувався набряк паренхіми нирок).

Після 2-5 сеансів гемодіалізу, проведених з інтервалами 1-2 дні, хворі активізувалися, самостійно приходили на сеанси, під час маніпуляції цікавилися своїми показниками, активно спілкувалися з персоналом, читали, слухали музику, вживали їжу). Сечовина в міждіалізний період була помірно підвищеною (в межах 7-11 ммоль/л.). Більш стійкими залишались показники креатиніну з тенденцією до наростання в міждіалізний період. Однак на фоні загального покращення спостерігалися розвиток астенізації, болей в суглобах та м`язах нижніх кінцівок. В міждіалізний період зростала гіпертензія, що потребувало застосування гіпотензивних засобів.

Дані про кількість проведених гемодіалізів, тривалість життя та наслідок захворювання кожного окремого хворого :