Хронический гнойный средний отит слева, стадия обострения, эпитемпанит

Тюменская Государственная Медицинская Академия

Педиатрический факультет

Кафедра ЛОР болезней.

Зав. Кафедрой

Проф. Д.м.н. Извин А.И.

История болезни

Ds.: хронический гнойный средний отит слева, стадия обострения, эпитемпанит

Выполнил:

Студент 433 группы

Петров А.Г.

Дата курации:

с 1.12.02г. по 7.12.02г.

Тюмень 2002г.

Жалобы на день поступления.

Жалуется на боль в левом ухе с иррадиацией в зубы и левую височную область, шум и гноетечение в левом ухе, снижение слуха на левое ухо, общее недомогание, периодическое повышение температуры до субфибрильных цифр.

Anamnesis morbi .

Больным себя считает уже 24 года, когда во время прохождения службы в рядах Советской Армии впервые появилась боль в левом ухе. Впоследствии к болевому фактору присоединилось гноетечение из наружного слухового отверстия вышеупомянутого органа. Со слов больного, значения данному происшествию не придал, поэтому в госпиталь обращаться не стал.

В последовавшие годы боль периодически возобновлялась, чаще в холодное время года как следствие простудных заболеваний, но услугами работников медицины пациент всё – равно систематически пренебрегал.

Примерно за неделю до поступления в стационар заболевание снова напомнило о себе, проявившись пульсирующей болью в левом ухе с иррадиацией в левую височную область и зубы, повышением температуры до 37,3, слабостью и общим недомоганием. Со слов пациента, накануне он сильно простудился.

28.01.02г. решился прибегнуть к помощи медицины, в связи с чем обратился в поликлинику №5, где и был осмотрен оториноларингологом. С диагнозом острый гнойный средний левосторонний отит был направлен в стационар на базе ЛОР отделения третьей ГКБ.

Anamnesis vitae

Родился 27.12.58г. в г. Заводоуковск. По достижении младшего школьного возраста переехал с родителями в Тюмень, где окончил восемь классов средней школы, ПТУ и впервые начал профессионально - трудовую деятельность в должности водителя грузового автомобиля. После прохождения срочной службы в Душанбе, пациент вернулся на родину и продолжил трудовую деятельность в прежней должности, в коей и прибывал в течение последних восемнадцати лет.

Перенесенные заболевания : ОРЗ(1-2 раза в год, зимой), ОРВИ, постоянные риниты в холодное время года, ветряная оспа. Гепатит, ДВС-синдром, туберкулёз, венерические заболевания в семье отрицает. Профилактические прививки сделаны по возрасту.

Наследственность : не отягощена, аллергоанамнез не отягощён.

Материально - бытовые условия

Заработок средний. Живёт в благоустроенной квартире. Комнаты проветриваемые, сухие, светлые. Питается регулярно, полноценно; завтракает и ужинает дома, обедает на работе.

Status praesens .

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Самочувствие хорошее, эмоциональный тонус в норме..

Нервная система. Настроение спокойное, аппетит не нарушен; адекватно реагирует на расспросы и осмотр.

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Красный дермографизм. Волосяной покров соответствует возрасту и половому развитию. Ногти без изменений. Склеры слабо иктеричны. Язык влажный, розовый.

Подкожно-жировой слой равномерно распределен. Тургор тканей не снижен. Отеков нет.

Состояние мышечной системы.

Мышечный тонус в норме, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая.

Состояние костной системы. Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы. Плоскостопия нет. Суставы правильной формы, подвижность адекватна физиологической функции.

Лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается увеличенный левый подчелюстной узел. Размеры 1х1,5 см, подвижный, не спаян с подлежащими тканями. Остальные лимфоузлы не увеличены, безболезненны.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца патологических пульсаций нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Частота пульса 74 уд. в мин, АД 120/80 мм. рт. ст.

Органы дыхания. Голос нормального тембра. Носовое дыхание не затруднено. Тип дыхания грудной. ЧДД-18 в мин. Дыхание глубокое, ритмичное. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Грудная клетка умеренно ригидна.

Перкуторно - ясный легочной звук.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы и побочные шумы не выслушиваются, бронхофония и голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки в норме.

Желудочно-кишечный тракт. Слизистые полости рта розового цвета, чистые. Язык влажный, розовый. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий .Край печени не выступает из-под реберной дуги.

Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области выбуханий, пульсации, гиперемии кожи нет. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное, число мочеиспусканий 6-7 раз в сутки.

Эндокринная система. Ра

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать