Общая анестезия у больных, перенесших трансплантацию сердца

Реферат

Тема

Общая анестезия у больных, перенесших трансплантацию сердца

1. Вступление

По данным литературы, пятилетняя выживаемость у больных с трансплантированным сердцем составляет 60% и более [AustenW.G., Cosimi А.В., 1987; OyerP.E., 1988], поэтому разнообразные хирургические вмешательства у них перестали быть редкостью [Kanter S.F., Samuels S.J., 1977; Eisenkraft J. B. et al., 1981; Bricker S. P. W., Sugden J. C. 1988; Wyner J., Finch E. L., 1987].

В раннем посттрансплантационном периоде необходимость в проведении общей анестезии у реципиентов чаще всего связана с операциями по поводу кровоточащих язв желудочно-кишечного тракта, инфекционных осложнений и тяжелых нарушений проводимости сердца. В различные сроки после трансплантации возможны ортопедические вмешательства по поводу остеопорозов, операции по санации хронических очагов инфекции. Кроме того, могут возникать показания к экстренным и плановым вмешательствам, характерным для людей соответствующего пола и соответствующих возрастных групп [Ream А.К. etal., 1987; WynerJ., FinchE. L., 1987].

2. Общая анестезия у больных, перенесших трансплантацию сердца

У пациентов с донорским сердцем риск общей анестезии повышен в связи с крайней опасностью инфицирования на фоне длительной иммуносупрессивной терапии, атипичными механизмами адаптации сердечнососудистой системы к стрессовым воздействиям и специфическими реакциями денервированного сердца на фармакологические средства.

Постоянная иммуносупрессия, несмотря на антибактериальные свойства циклоспорина A [OyerP.E., 1988], требует при анестезиологическом пособии соблюдения особых правил асептики. Инвазивные приемы мониторинга (катетеризация периферических артерий, центральных вен, использование катетеров Свана—Ганза и т.д.) следует применять только по жизненным показаниям в строго асептичных условиях [BrickerS.R.W., SugdenJ. С., 1985; ReamA. K. etal., 1987]. В равной степени это относится к интубации трахеи, катетеризации мочевого пузыря и введению желудочного зонда. При абсолютных показаниях к ИВЛ через эндотрахеальную трубку рекомендуют использовать специальный прием, когда ИВЛ маской и ларингоскопию осуществляет один анестезиолог, а интубацию трахеи стерильной трубкой — другой, одетый в стерильный халат и перчатки [Gallо J.A., CorkR.С., 1987]. Особое внимание следует уделять стерильности наркозно-дыхательной аппаратуры и всех коммуникаций в системе анестезиологическое оборудование — пациент. После операции необходимо максимально сокращать сроки пребывания в организме больного всех инородных предметов — интубационной трубки, различных катетеров, зондов и др.

Средства для иммуносупрессии обусловливают ряд особенностей общей анестезии у больных с трансплантированным сердцем. Циклоспорин А обладает потенциальной нефротоксичностью. На фоне его приема резко усиливается повреждающее действие на почки других потенциально нефротоксичных лекарственных средств, гипотонии и снижения сердечного выброса [WynerJ., FinchE.L., 1987]. Длительное использование циклоспорина А, как и стероидных гормонов, может сопровождаться артериальной гипертензией [ReamA.K. etal., 1987; ThompsonM.S. etal., 1983]. Метилпреднизолон и его аналоги способны вызвать стероидный диабет и психоэмоциональную лабильность [ReamA.K. etal., 1987]. Специфическая конфигурация лица при развитии синдрома Иценко—Кушинга затрудняет проведение масочных общей анестезии и ИВЛ [BrickerS.R.W., SugdenJ.S., 1985]. Требуют осторожности использование лейкопластных креплений (опасность повреждения сухих и истонченных кожных покровов) и придание больным сложных операционных положений (угроза переломов на фоне возможного остеопороза). Наконец, азатиоприн, отрицательно влияя на функцию печени, может нарушать метаболизм анестезиологических препаратов [Vetten К.В., 1973].

Принципиальная особенность обсуждаемой клинической ситуации заключается в денервации сердца, типичными признаками которой являются отсутствие болей в области сердца даже при коронарной недостаточности, отсутствие реакции сердца на положительные (введение атропина) и отрицательные (прием Вальсальвы) хронотропные воздействия, опосредуемые через нервную систему, возможность регистрации на ЭКГ двух зубцов Р, причем синусовый ритм трансплантата чаще, чем ритм собственного синусового узла реципиента [ReamA. K. etal., 1987].

Результаты функциональной реабилитации больных с трансплантированным сердцем, как правило, хорошие. Через год после операции сердечный выброс может составлять от 4 до 10 л/мин [BhatiaS. J. S. etal., 1987]. В покое он несколько ниже, чем у здоровых людей, но при нагрузке способен значительно увеличиваться [HorakA. R., 1984].

Отсутствие нервных связей с организмом обусловливает ряд особенностей в деятельности сердца. Ему свойственны тахикардия в покое до 90—100 в минуту или несколько более и неспособность отвечать на нейрогенные стимулы. Вместе с тем адренорецепторная система миокарда интактна и может нормально реагировать на циркулирующие катехоламины [CannomD.S. etal., 1973]. Отсутствие замедляющих влияний парасимпатической нервной системы создает условия для относительного усиления их эффектов. Конечные диастолические объем и давление в желудочках трансплантата через 6 мес. после операции не превышают физиологических значений [BhatiaS. J. S. etal., 1987].

Реакция денервированного сердца на нагрузку весьма характерна. Вначале происхо