Хронический лимфолейкоз 2

ГОУ ВПО ТюмГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии

Заведующая кафедрой : д.м.н.член-кор. РАМН, Медведева И.В.

Преподаватель: к.м.н., доц. Платицин В. А.

История болезни

Больной: Калинин Анатолий Степанович 26.06.1944г.р. (66 лет)

Основной диагноз: Хронический лимфолейкоз IIIст. по Rai, C по Binet.

МКБ - С 91.1

Куратор:

Студентка 621группы

Муратбакиева Чулпан

Шаукатовна

Тюмень 2011

Паспортная часть

Ф. И. О.: Калинин Анатолий Степанович

Возраст: 66 лет

Семейное положение: женат

Место жительства: г. Тюмени ул. Пермякова д.- 71 корп.- 3 кв.-44

Место работы: не работает, пенсионер

Поступил по направлению ГП№ 17 – 17.02.2011 г.

Жалобы на момент поступления: на немотивированную слабость, потливость, увеличение подмышечных лимфатических узлов, отсутствие аппетита в утренние часы, похудание.

Жалобы на момент курации (02.03.2010): сохраняются жалобы на слабость, умеренную потливость, увеличение лимфатических узлов, похудание.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с декабря 2010 года, когда после перенесенной ОРВИ появились слабость, потливость, увеличение лимфатических узлов. С вышеуказанными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства, был обследован. В ОАК гиперлейкоцитоз. Обследован гематологом в ОКП, гиперлейкоцитоз до 319 тыс., по данным фенотипирования СД 20 + В – клл. Госпитализирован для курса терапии.

Анамнез жизни:

Родился и вырос в Тюмени. Развитие ребёнка проходило без патологий и отставания. Окончил 8 классов средней школы. Работал строителем, в настоящее время не работает – пенсионер. Материально – бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, 4-3 раза в день. Женат.

Перенесенные заболевания – описторхоз, дегельминтизация хлоксилом. Туберкулез, ВИЧ, сифилис, ИПППП, психические заболевания отрицает. Травм, операций не было. Гемотрансфузий не было.

Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены.

Вредные привычки: курение по 1 пачке в день. Злоупотребление алкоголем отрицает.

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, пропорциональное. Рост 180 см., вес 84 кг. ИМТ 25,9. Конституция нормостеническая. Выражение лица спокойное, настроение хорошее. Кожные покровы чистые, сухие, бледные. Гипергидроз. Эластичность кожи снижена. Геморрагий нет. Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выраженаумеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Лимфатические узлы всех групп увеличены до 3 см, шейные в конгломерате, плотные. Кожа над ними не изменена. Переферических отеков нет. Костно – мышечный аппарат без видимых изменений.

Органы дыхания:

При осмотре : дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Грудная клетка нормостеничекой формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Межреберные промежутки не расширены. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Частота дыхания 14 в минуту, SpО₂ 97% дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено. Смешанный тип дыхания.

При пальпации: целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

При сравнительной перкуссии : на симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук.

При топографической перкуссии:

справа	слева
верхняя граница легких
спереди	на 4 см выше ключицы
сзади	на уровне VII шейного позвонка
нижняя граница легких
по окологрудинной линии	5 ребро	не определяется
по срединно-ключичной линии	6 ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
по средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
по задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
по лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
по околопозвоночной линии	11 ребро	11 ребро
ширина полей Кренига	6 см	6 см
дыхательная экскурсия нижнего края легких
по задней подмышечной линии	5 см		5 см

При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается ве

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать