Ревматоидный артрит, суставная форма

Амурская государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной терапии

История болезни

Ревматоидный артрит, суставная форма

Куратор: студент 525гр. Магрычев П.А.

Благовещенск 2010 г.

Паспортная часть

Ф.И.О. ххх

Пол - мужской

Возраст - 61 лет

Образование - средне-специальное

Место жительства- ххх

Социальный статус - пенсионер

Дата поступления- ххх

Жалобы

- в день поступления:

Боли в коленных, локтевых, тазобедренных, плечевых суставах, постоянные, сопровождающиеся ощущением общей скованности в утреннее время в течение 30 минут, выраженный отек коленных суставов, ограничение подвижности в них, общую слабость, ухудшение сна.

- в день курации:

Боли в коленных, локтевых, тазобедренных, плечевых суставах, постоянные, сопровождающиеся ощущением общей скованности в утреннее время в течение 30 минут, выраженный отек коленных суставов, ограничение подвижности в них, общую слабость, ухудшение сна.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 2004 года, когда получила травму (упал коленями на бетонную поверхность). Появились сильные боли в коленных суставах, лечился амбулаторно (диклофенак, никотиновая кислота, мовалис). После каждые 2 месяца получал лечение в ЦРБ г.Белогорск (диклофенак, мовалис). В 2007 состояние больного ухудшилось, усилились боли и отек коленных суставов, появились боли в локтевых и тазобедренных суставах (лечение тоже амбулаторное). В 2008 г. диагностическая артроскопия в АОКБ - после отмечала улучшение. Последнее ухудшение в августе 2009г. вследствие перенесенного психоэмоционального возбуждения усилились боли в вышеперечисленных суставах. Больной принимал найс, террафлекс в течение месяца с временным эффектом. В настоящее время поступил в АОКБ для обследования и лечения.

Anamnesis vitae:

Родился в 1956. 1976г. - ревматизм. В 1981 переехал на постоянное место жительства в ххх. Отмечается связь между возникновением болезни и метеорологическими факторами (1981г.,1982г.-пневмонии, ангины часто).

Операции:

2002г.- лапароскопическая холицистэктомия.

2008г. - артроскопия.

Б. Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Травм не было.

Вредных привычек нет.

Гемотрансфузии не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез – реакция на новокаин в виде снижения АД, головокружения.

Status presents:

Общее состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Поведение адекватное

Тип телосложения нормостеник

Рост 175 см.

Вес 71 кг.

Кожный покров: чистый, эластичность сохранена.

Слизистые оболочки: чистые, цвет обычный.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно.

Мышечная система: развита хорошо.

Кости и суставы: отмечается болезненность при ходьбе в коленных суставах, движения в других суставах безболезненны, ограничение активных (сгибание) движений левого и правого коленных суставов вследствие отечности суставных тканей и рефлекторного спазма близлежащих мышц.

Лимфатические узлы: обычных размеров, безболезненны.

Щитовидная железа: в размерах не увеличена.

Система органов дыхания:

Осмотр: Грудная клетка обычной формы, надключичные ямки выражены умеренно. Ключицы симметричны, межреберные промежутки обычных размеров, позвоночник не деформирован. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не наблюдается. Глубина и ритм дыхания удовлетворительны. Частота дыхания 18 в минуту.

При сравнительной перкуссии легочный звук проводится во всех точках с одинаковой силой.

При аускультации – дыхание везикулярное, 3/1, во всех точках сравнительной перкусии, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония и голосовое дрожание во всех точках сравнительной перкуссии не изменены.

Система органов кровообращения:

Осмотр: Выбухания шейных вен и артерий нет. Эпигастральная пульсация не выражена.

Верхушечный толчок визуально не выявляется, пальпаторно в V межреберье по l. мediaclavicularis sinistra, средней силы и высоты.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая: По правому краю грудины в IV межреберье

Верхняя: Середина III ребра слева

Левая: В V межреберье по l. мediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая: по левому краю грудины в четвертом межреберье

Верхняя: нижний край IV реберного хряща слева

Левая: Совпадает с левой границей относительной тупости сердца

Размеры сердца:

Поперечник: 14.3 см

Длинник: 15.0 см

Ширина сосудистого пучка 4,2 см

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено

А/Д - 140/90 мм. рт. ст.

Пульс - 70уд/мин, pulsus durus, regulans, plenus, celer, симметричный

Cистема органов пищеварения:

Слизистая оболочка рта чистая, розовая, влажная. Язык обычных размеров, сосочки выражены, розового цвета, влажный, без налета.

Живот обычной формы, не увеличен в размерах, пупок втянут, кожный покров передней брюшной стенки обычной окраски, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. Видимой перистальтики, пульсации нет. Расхождения прямых мышц живота нет, локальных выпячив

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать