Диагностика туберкулезных лимфаденитов методом пункции. Дифференциальная диагностика. Бактериологическая диагностика туберкулеза

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЛИМФАДЕНИТОВ МЕТОДОМ ПУНКЦИИ. ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

2009г.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЛИМФАДЕНИТОВ МЕТОДОМ ПУНКЦИИ

Методика цитологического исследования лимфатических узлов и других кроветворных органов получила широкое применение, в клинической практике лишь за последнее десятилетие. Она основана на исследовании микроскопических кусочков тканей, добытых тонкой иглой и обработанных по гематологической методике.

Техника пункции очень проста. Материал, подлежащий исследованию, добывается тонкой иглой, насаженной на 10-граммовый шприц «Рекорд» с плотно притертым поршнем. Перед пункцией шприц кипятится, просушивается спиртом и эфиром. Намеченное место укола смазывается йодом, затем лимфатический узел фиксируется левой рукой и прокалывается иглой. Для получения возможно большего количества материала аспирацию рекомендуется производить многократно, каждый раз снимая шприц с иглы и переводя поршень в исходное положение. Перед извлечением иглы из ткани шприц необходимо разъединить с иглой. Если извлечь иглу на вакууме, то материал засосется в шприц и разбрызгается по его стенкам. Полученный при пункции материал с помощью шприца выдувают из иглы на предметное стекло и размазывают подобно мазкам крови. Окраска производится обычными гематологическими методами по принципу Райт-Романовского.

После окраски препарат исследуется под микроскопом, вначале обязательно малым увеличением с тем, чтобы иметь возможность отыскать те характерные элементы, которые находятся часто в единичных экземплярах в целом мазке, а затем уже для более детального изучения пользоваться обычной методикой микроскопирования сухих мазков, т. е. иммерсионной системой.

Клинические данные, касающиеся классификации туберкулезных лимфаденитов (Н. А. Шмелев, Ю. П. Коровина), и цитологическое исследование материала лимфатических узлов, пораженных туберкулезе, позволили выделить пять видов пунктатов.

Первый вид пунктата соответствует начальной форме туберкулезной лимфаденита (гиперпластическая стадия). Макроскопически он имеет кровянистый характер. При исследовании препаратов в нем обнаруживается воспалительная гиперпластическая реакция лимфаденоидной ткани без специфических элементов туберкулезной грануломы. Преобладающими клетками являются пролимфоциты: среди них отмечаются узкоплазменные лимфоциты, лимфобласты, плазматические клетки и ретикуло-эндотелиальные клетки двух типов. Одни из них (лимфоидно-ретикулярные клетки) с продолговатой несколько неправильной формой протоплазмы по структуре ядра близки к пролимфоцитам. Другие ретикуло-эндотелиальные клетки имели значительно большие размеры и представляли собой то круглой, то многоугольной формы клетки с большим светлым ядром. Они отличались от лимфоидно-ретикулярных клеток более топкой структурой хроматина ядра и более обильной базофильной протоплазмой. Часто эти клетки располагались в мазках в виде больших скоплений.

Цитологическая картина пунктатоз при начальной стадии туберкулезного процесса в лимфатическом узле не представляет ничего характерного для этого заболевания. Подобные картины отмечаются и при остром неспецифическом лимфадените. Начальная гиперпластическая стадия является быстро преходящей, и в лимфатическом узле вскоре наступают специфические для туберкулеза изменения. Поэтому в целях точной диагностики рекомендуется в этих случаях производить повторные пункции через 1—1¹ /₂ месяца, в результате которых можно установить картину казеозного некроза, а также производить одновременно пункцию нескольких узлов с различной давностью воспалительного процесса, имея в виду то обстоятельство, что в одном случае может быть обнаружена чистая гиперплазия лимфоидной ткани, а в другом — казеозный субстрат.

Второй вид пунктатов имеет также кровянистый характер, но часто содержит некротические участки ткани в виде желтоватых крупинок. Этот вид пунктатов соответствует уже выраженной форме туберкулезного процесса.

В отличие от чисто лимфоидно-гиперпластической формы при микроскопическом исследовании в этих случаях отмечается картина воспалительного гиперпластического разрастания лимфаденоидной ткани с наличием специфических элементов туберкулезной грануломы (эпителиоидные клетки, многоядерные гигантские клетки, а также участки казеозного детрита).

Эпителиоидные клетки имеют в пунктатах очень характерный вид. Как правило, они располагаются в мазках значительными скоплениями, иногда в виде частокола. Эпителиоидные клетки обычно не имеют индивидуальной протоплазмы и заключены в общий синцитий. Ядра их вытянутые, несколько асимметричной формы, по величине раза в полтора превышающие моноцит, кажутся плоскими, имеют нежноажурный, бледно-красящий хроматин и содержат единичные нуклеолы (рис. 47).

Гигантские многоядерные клетки (рис. 48) характеризуются огромными размерами. Они достигают 30—70 μ, имеют овальную, реже круглую форму и содержат большое число ядер. Ядра имеют одинаковый размер и группируются главным образом по периферии клетки. Хроматин ядер располагается равномерно, в виде нежной ажурной сетки и содержит единичные ядрышки. Протоплазма обильна, нежноголубая. Наличие в мазках одного из этих компонентов туберкулезной грануломы является достаточным для диагносцирования туберкулезного процесса.

Третий вид пунктатов, получаемый при творожисто-казеозной форме п