Острый вирусный гепатит А

Уральская государственная медицинская академия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сапожникова Георгия Борисовича

Палата № 544

диагноз : Острый вирусный гепатит А.

Желтушная форма.

Период угасания симптомов

Средней степени тяжести

с преобладанием цитолитического синдрома

курация – с 29.09.10

Екатеринбург

2010 г.

Расспрос больного

Общие сведения (паспортные данные)

1. Сапожников Георгий Борисович

2. 39 лет (22.02. 1971 года рождения)

3. Пол – мужской

4. Место работы «ООО Вода Евразии» - менеджер

5. Адрес: ул. Пионеров д.10, кв.9

6. Родственники: жена Наталья Игоревна тел. 89087654678

7. Экстренная госпитализация 21.09.10

8. Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит А.

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на постоянную тупую боль в правом подреберье, усиливающуюся после еды, иррадиирующую в эпигастральную область, купируется в положении на здоровом боку.

При поступлении жалобы на тошноту, рвоту, слабость, желтушность склер и слизистых, боль в правом подреберье.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 10.09.10, когда впервые появились слабость, головная боль в висках и области лба, насморк, озноб, повышение температуры до 39 градусов (впоследствии держалась в течение двух дней). На второй день заболевания был жидкий бесцветный стул. 13.09.10 обратился к врачу, был поставлен диагноз ОРВИ. Лечился антигриппином - без эффекта. На пятый день болезни произошло потемнение мочи. 21.09.10 при выписке с больничного врач обнаружил пожелтение склер и слизистых, был поставлен диагноз острый вирусный гепатит, больной госпитализирован в 3 инфекционное отделение ЦГКБ №40.

Эпидемиологический анамнез.

Больной связывает свое заболевание с употреблением сырой воды из непроверенного источника (родник), которое произошло в момент нахождения в командировке в Узбекистане (с16.07 до 23.08).

В контакте с лихорадящими, желтушными больными, больными с расстройством желудочно-кишечного тракта не находился. В семье, на работе подобных болезней не было. Условия питания – предприятия общепита. Сырые молочные продукты, немытые овощи и фрукты, несвежие продукты не употреблял.

Условия проживания – квартира. Правила гигиены соблюдает.

Общественным транспортом не пользуется, однако часто летает самолетом за границу (за последний год – Индия, Италия, Черногория, Узбекистан).

Случай заболевания первый.

Педикулеза нет.

Парентеральных вмешательств за последние 12 месяцев назвать не может. Прививок не делает. Стоматолога не посещал.

Укусам членистоногими, животными не подвергался.

История жизни больного

Родился в Екатеринбурге в 1971 году. Отставания в развитии не было. Работает с 18 лет. Условия работы – офисное помещение.

Перенес ОРВИ – многократно. Ротовирусная инфекция – 2 раза (даты не помнит). Менингит в 4 года. Клещевой энцефалит в 24 года (лечился в 33 ГБ). О детских инфекциях данных не сообщает.

В 2004 году перелом шейного позвонка, сотрясение головного мозга (падение с высоты 4 этажа). Лечился в 24 ГБ.

Аллергологический анамнез спокоен. У родственников аллергических заболеваний нет.

Переливаний крови и ее компонентов ранее не проводилось. Гормональной терапии не производилось.

Вредные привычки отрицает.

Больничный лист с 10.09.10 – на руках.

Данные физических методов обследования.

Общий осмотр.

1. Осмотр в целом.

Внешний вид пациента соответствует его полу и возрасту. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

2. Осмотр по частям тела.

Форма головы правильная, средних размеров. Лицо: овальное, симметричное. Глаза, нос, уши – без особенностей. Мимика сохранена. Грудная клетка средней длины. Соотношение передне-задних размеров к поперечному – примерно 0,6. Эпигастральный угол примерно равен 100 градусам. Окружность грудной клетки – 97 см. Лопатки умеренно прилежат к грудной клетке. Живот овальный, средних размеров, не выступает за уровень грудной клетки. Окружность живота на уровне пупка – 78 см. Конечности средней длины. Рост – 174 см, вес – 67 кг. Индекс массы тела –21,1 – норма. Тип конституции – нормостенический.

3. Осмотр «снаружи внутрь».

Кожа бледная, умеренной влажности, эластичная, теплая на ощупь. Рубцов, сыпи нет.

Конъюнктива слабожелтушная, влажная. Склеры мутные, желтушности нет.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Толщина складки над большими грудными мышцами – 0,5 см, на животе – 1 см, на плече – 0,5 см. Лимфатические узлы пальпируются: подчелюстные (справа – 2 штуки, безболезненные, эластичные, умеренно подвижные, округлой формы, до 0,5 см размером), подмышечные – с обеих сторон (слева – 2 штуки, справа – 1 штука, овальной формы, около 0,5 см безболезненные, эластичные, умеренно подвижные). Околоушные, подбородочные, затылочные, передние и задние шейные, локтевые, плечевые, паховые и подколенные не пальпируются и кожа над ними не изменена. Костная система развита в соответствии с возрастом и полом. Суставы обычной формы, размеров, симметричны, без види

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать