История болезни - Неврология (резидуальные явления перинатального поражения)

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра неврологии

Заведующий кафедрой:

д.м.н., проф. Команденко Н.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: x

Возраст: 38 лет

Профессия и место работы: инвалид II группы

Дата поступления: 18.04.1997 г.

Диагноз клинический: Резидуальные явления

перинатального поражения центральной нервной системы с

преимущественной локализацией процесса в стриопаллидарной системе

справа (атетоз, гемиспазм лицевой мускулатуры), диффузно в мозжечке и

отдельных правосторонних волокнах пирамидного пути.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: IV

Группа: 1312

Ассистент: Жанкова В.И.

Томск --- 1997 г.

Формальные данные

Ф.И.О. больного: x

Возраст: 38 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Место жительства: г. Томск

Профессия и место работы: инвалид II группы

Семейное положение: разведён, 1 ребёнок

Дата поступления в стационар: 18.04.1997 г.

Дата выписки:

Диагноз направления: Перинатальное поражение нервной

системы

Диагноз клинический: Резидуальные явления

перинатального поражения центральной нервной системы с

преимущественной локализацией процесса в стриопаллидарной системе

справа (атетоз, гемиспазм лицевой мускулатуры), диффузно в мозжечке и

отдельных правосторонних волокнах пирамидного пути.

Анамнез

Жалобы пациента

При поступлении больной предъявлял жалобы на насильственные движения

в дистальных отделах верхней и нижней конечности слева, движения

медленные, червеобразные, в покое не очень большой амплитуды,

усиливающиеся при нервном напряжении. Больной отмечает напряжение

лицевой мимической мускулатуры слева и плохое произношение,

усиливающиеся при эмоциях.

Анамнез болезни

Пациент имеет более или менее выраженную симптоматику поражения

нервной системы на протяжении всех лет жизни. Роды у матери вызваны

на восьмом гестационном месяце и проходили с наложением акушерских

щипцов. При рождении отмечались гиперкинезы в дистальных отделах

левых конечностей и спастические явления со стороны мимических лиц

левой половины лица. По мнению больного причиной патологии явилось

наложение акушерских щипцов. В течении всей жизни симптоматика

оставалась постоянной, новых симптомов не появлялось. С возрастом

пациент заметил, что при нервном напряжении усиливаются

насильственные движения в дистальных отделах, ухудшается артикуляция.

В детстве поставлен на диспансерный учёт к невропатологу с диагнозом

детский церебральный паралич. До 16 лет в неврологических стационарах

не лечился. С 16 лет периодически проходит освидетельствование по

направлению ВТЭК в неврологических отделениях, где проводится общая

терапия сосудорасширяющими, ноотропными средствами и т.д. без

видимого эффекта. Настоящая госпитализация связана с перепрохождением

комиссии на установление группы инвалидности. Является инвалидом II

группы.

Анамнез жизни

Родился в Томске. Особенности интранатального периода жизни см. в

анамнезе болезни. Перенесенные заболевания не помнит, страдал в

детстве экссудативно-катаральным диатезом. Развитие своё оценивает

как запоздалое: плохая успеваемость в школе, переводился в

специализированную школу No 22. Образование 10 классов. Работает

слесарем. Работа связана с пребыванием на открытом воздухе.

Взаимоотношения с коллективом спокойные. Состоял в браке, имеет одну

дочь. Состояние здоровья дочери оценивает как нормальное в раннем

детстве, в последние несколько лет её не видел. Материально-бытовые

условия удовлетворительны во все периоды жизни. Курит.

Алкоголизируется еженедельно. Наркотики не принимает. Травм не было.

Перенёс оперативное вмешательство в 1990 году по поводу уропатологии.

Венерический анамнез не отягощён.

Родители: у отца сахарный диабет, мать здорова. Нервных и психических

заболеваний в семье нет.

Объективное исследование

Вес: 71 кг 500 г

Рост: 170 см

Общее состояние больного: удовлетворительное

Тип телосложения: нормостенический

Температура тела: $36,6^ circ$

Положение пациента: активное

Выражение лица: нормальное

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная.

Патологических элементов не найдено.

Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,

чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

Волосы, ногти

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не

выявлено. Нарушений роста волос не обнаружено.

Ногти гладкие, блестящие, без

поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Пастозности, от "еков нет.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система

Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо. См. также

<Нервная система &g

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать