Дифференциальная диагностика лимфоаденопитий

Дифференциальная диагностика лимфоаденопатий

в практике врача

Лимфоаденопатией (ЛАП) называется любое изменение лимфоузлов по размеру, консистенции или количеству .

ЛАП классифицируется на регионарную, когда увеличиваются лимфоузлы в одной анатомической области, и генерализованную, когда ЛУ увеличились в двух или более несмежных анатомических областях.

Наиболее частые причины увеличения ЛУ – это острый неспецифический лимфаденит, инфекционный мононуклеоз, болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз, туберкулез, бруцеллез, листериоз, ВИЧ инфекция, из злокачественных заболнваний - острый лейкоз, лимфогранулематоз, неходжинские лимфомы, гистиоцитоз, из болезней иммунной системы – коллагенозы, сывороточная болезнь, возможно увеличение лимфоузлов при первичных иммунодефицитных состояниях, аллергодерматозах, после некоторых прививок, при длительном приёме противосудорожных средств (дифенина).

Тактика врача при ведении больного с увеличенными ЛУ следующая.

В первую очередь важно собрать подробный анамнез (давность появления, эпидемиологический анамнез, скорость нарастания размеров ЛУ, наличие других жалоб). Так, быстрое увеличение размеров ЛУ с быстрым обратным развитием, болезненность при пальпации более характерно для инфекционных заболеваний. Длительное течение с прогрессирующим нарастанием размеров, безболезненность ЛУ чаще характерна для злокачественного заболевания. Возраст пациента во многом сужает круг подозреваемых причин. Регионарная ЛАП у лиц моложе 30 лет в 80 % случаев имеет инфекционное происхождение, у лиц старше 50 лет регионарная ЛАП в 60 % случаев имеет неопластический генез. Младший детский возраст, наличие контактов со сверстниками с проявлениями сыпи позволяет думать о заболевании краснухой, корью; школьный возраст и нахождение в лагере или интернате – об инфекционном мононуклеозе. Наличие контактов с животными часто позволяет заподозрить инфекционную природу заболевания (кошки –«болезнь кошачей царапины» – бартонеллёз, рогатый скот – бруцеллёз, дикие животные – туляремия). Генерализованная лимфаденопатия у пациентов, получавших препараты крови или употреблявших наркотики, подразумевает в первую очередь исключение ВИЧ-инфекции.

При осмотре пациента оценивают локализацию, болезненность, консистенцию, подвижность, размеры увеличенных лимфоузлов. При острой инфекции лимфоузлы обычно плотно-эластичной консистенции, чувствительны, даже болезненны при пальпации, подвижны, иногда кожа над ними гиперемирована. Часто отмечается ассиметричное увеличение лимфоузлов. Лимфоузлы при лимфомах плотнее, со сниженной (но не отсутствующей) подвижностью, часто ассоциированы в конгломераты, практически безболезненны. Метастатические лимфоузлы очень плотные, с неровной поверхностью, малоподвижные. Иногда кожа над ними приобретает синюшный оттенок, может быть истончена.

Необходимо тщательно осмотреть кожные покровы в зоне, откуда идёт дренаж лимфы в увеличенный лимфоузел, обратить внимание на наличие ссадин, царапин, следов укусов насекомых. При шейной ЛАП важно оценить состояние миндалин, зёва, слизистой рта, зубов, наличие аденоидов. При воспалительных заболеваниях в этих анатомических областях часто реактивно увеличивается и регионарный лимфоузел, при этом увеличение лимфоузлов носит асимметричный, односторонний характер.

Кроме того, важно пропальпировать печень, селезёнку, оценить общее состояние больного.

Всем пациентам с ЛАП обязательно делается клинический анализ крови. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ характерно для острого лимфаденита инфекционного генеза, при лимфоцитозе, наличии атипичных мононуклеаров можно думать об инфекционном мононуклеозе, при наличии бластов – о гемобластозе.

При гнойных шейных лимфоаденитах, особенно при наличии хронического тонзиллита, важно сделать мазок из зёва на флору с определением чувствительности к антибиотикам, так как флора в зёве и в лимфоузле при гнойном процессе практически всегда идентична.

Генерализованная ЛАП, особенно в сочетании со спленомегалией, почти всегда указывает на наличие у больного системного заболевания или системной инфекции и, как правило, требует проведения серологических, вирусологических и иммунологических исследований.

При подозрении на системную инфекцию (как правило, вирусной этиологии) необходим поиск возбудителя серологическими или молекулярными методами. Генерализованная лимфаденопатия часто встречается при инфекциях, вызванных ВИЧ, Toxoplasma, ЦМВ, ВЭБ. Определение высоких титров IgM к соответствующим возбудителям является свидетельством острой фазы соответствующей инфекции. Методом ПЦР определяются частицы ДНК искомого возбудителя в различных биологических материалах (крови, моче, слюне, соскобах). Однако надо помнить, что в связи с высокой чувствительностью метода положительные результаты ПЦР-диагностики должны рассматриваться только в контексте клиники заболевания.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) из-за своей доступности и относительной дешевизны все шире применяется в клинической практике. УЗИ – важный диагностический тест при ЛАП. По данным УЗИ можно более точно, чем при пальпации, определить размеры ЛУ, глубину залегания, их отношение к другим органам. Так, ультразвуковая картина острого лимфаденита характеризуется увеличением его размеров, шарообразной формой, значительно сниженной эхогенностью вплоть до анэхогенного изображения. Для туберкулёзного ЛА характерна не