Острый калькулезный холецистит 2

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской хирургии № 2

Зав. кафедрой д.м.н. Хатьков Игорь Евгеньевич

Преподаватель: к.м.н. Жданов А. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка 4 курса

21 группы лечебного дневного факультета

Целуйко М. А.

Время курации 24.11.10.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО больного: Свирина Галина Федоровна

Возраст: 68 лет;

Семейное положение: замужем

Образование: высшее техническое

Профессия, место работы: ЗАО “Новатор”, начальник швейного цеха, пенсионер

Место жительства: г.Москва, ул. Суздальская, д.24, корп.2, кв.29.

Дата поступления в клинику: 22.11.10 в 16.00.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На раздирающую, режущую боль в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, тошноту, чувство горечи во рту, многократную рвоту с примесью желчи, слабость и озноб.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 20.11.10., когда находясь в больнице номер 4 на реабилитации после эндопротезирования правого тазобедренного сустава, на фоне физической нагрузки возникла интенсивная боль сначала в правом подреберье, а затем в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье. При обследовании больной отмечалась тахикардия (100 в мин), повышение артериального давления до 130 на 80, на ЭКГ признаков развивающегося инфаркта миокарда не отмечалось. Больная принимала анальгин, папаверин – боль уменьшилась. 21.11.10.Боль усилилась вновь, больная выпила стакан воды с содой – появилась рвота с примесью желчи, не приносящей облегчения. Больная чувствовала слабость и озноб.22.11.10 была госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ №68.

( ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные.

Родилась 25 июня 1942 года в Москве, мать домохозяйка, отец военный, вторым ребенком по счету. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.

Получила высшее техническое образование.

Семейно-половой анамнез.

Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярные, через 29 дней, необильные, безболезненные.

Вышла замуж в возрасте 22 года. Было две беременности. Роды протекали без осложнений. Менопауза с 45 лет. Климакс не имел осложненного течения.

Трудовой анамнез.

С 22 лет работала инженером в ЗАО “Новатор”, с 40 лет - начальник швейного цеха. Условия и режим труда: 8 – ми часовой рабочий день. Работа связана с психоэмоциональное напряжение, профессиональные вредности - шум.

Бытовой анамнез.

Проживает в кирпичном доме, в 3-х комнатной квартире, площадью 125 м’2 с дочерью, имеет раздельный санузел, централизованное водоснабжение. Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает.

Питание

Питание регулярное 4 раза в день, разнообразное, среднекалорийное, пристрастия отрицает.

Вредные привычки.

Курение, употребление алкоголя ,прием наркотических веществ, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания.

Инфекционные, венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает, кровь не переливалась. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев не проводилось. В апреле 2010 г. – желчекаменная болезнь. В 40 лет– язва двенадцатиперстной кишки. В 2007 г. остеохондроз шейных и поясничных позвонков. В 2003г. ИБС. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени. В июне 2010 г. -эндопротезирования правого тазобедренного сустава

Аллергический анамнез без особенностей.

Страховой анамнез.

За последний календарный год больничных листов по данному заболеванию не брала. Инвалидность отсутствует.

Наследственность по данному заболеванию не отягощена. Отец умер на войне (пулевое ранение), мать – от рака желудка. Сестра - от сахарного диабета.

Настоящее состояние Больного

( STATUS PRAESENS)

На момент осмотра состояние пациента удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Телосложение правильное.

Конституция нормостеническая

Осанка сутуловатая.

Походка медленная

Рост 173, вес 82 кг, температура 36.6

Осмотр лица:

Выражение лица: спокойное

Патологических масок не выявлено

Форма носа правильная

Носогубной складки симметрична

Темной окраски век, птоза не выявлено, глазная щель средней ширины, экзофтальм, энофтальм не обнаружены, конъюнктивы бледные, склерысубиктеричные, сосуды склер не расширены, форма зрачка правильная, равномерен, реакция на свет сохранена, пульсации и колец вокруг зрачка не выявлено.

Осмотр головы и шеи:

Симптом Мюссе не выявлен

Размеры и формы головы правильные

Небольшой сколиоз шеи, деформации шеи в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов, пульсации сонных артерий и яремных вен, воротник Стокса не обнаружены.

Кожные покровы:

Цвет бледнорозовый, кожа умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Пигментаций, депигментаций, лихорадочных высыпаний, сосудистых изменений,

кровоизлияний, трофических изменений, видимых опухолей не выявлено. Рубец темно-коричневого цвета в правой бедренной области после эндопротезирования пр

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать