Вирусный гепатит "А" (Ig – М "+"), желтушная форма, средней степени тяжести

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой: _______________________________

Преподаватель: _______________________________

Куратор: _______________________________

История болезни

Больной:ФИО.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести.

Барнаул 2006.

Паспортная часть :

Ф.И.О.:

Возраст: 39лет.

Место жительства: г. …

Место работы: ч/п -экспедитор .

Дата заболевания: 9.02.06.

Дата поступления: 20.02.06.

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит

ЖАЛОБЫ:

На момент курации. Желтушность кожных покровов,склер, мочу темного цвета, слабость.

На момент поступления. Иктеричность склер, слабость, головокружение после незначительной физической нагрузки, темный цвет мочи и светлый цвет кала, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье.

Anamnesis morbi :

9.02.06 больная на фоне общего здоровья почувствовала, слабость, температура тела повысилась до 39°С ,к врачу не обращалась, самостоятельно принимала жаропонижающие препараты, витамин С. 13.02.06 появилась тошнота была однократная рвота.14.02.06 потемнела моча. 20.02.06 появилась эктеричность склер и кожи, осветлился стул, была однократная рвота, температура тела до 37,0°С . 20.02.06 обратилась к врачу и была госпитализирована.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

ФИО проживает в благоустроенной квартире-(2 комнаты), с ребёнком. В дом проведен водопровод, пьет сырую воду. Личную гигиену соблюдает всегда, моет руки перед едой; питается регулярно. Половые связи с 18 лет, партнёры не регулярные.

Больная является сотрудницей ч/п и работает экспедитором. По месту работы у коллег желтушности и другой похожей симптоматики не отмечает.

С мужем в разводе, прием наркотиков отрицает. Медицинский осмотр проходит 1 раз в год ,с ноября по январь лечила зубы в стом.клинике.. Оперативные вмешательства: по поводу пельвиоперитонита в 2001. Послеоперационные трансфузии препаратов крови. Донором не является.

Anamnesis Vitae :

Больная родилась в Алтайском крае, с. … Семья состояла из пяти человек (двое сестер, матери и отца). В настоящее время все члены семьи здоровы. Больная росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Менструации с 14 лет, регулярные. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

STATUS PRAESENS COMMUNIS :

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы желтушные, видимые слизистые оболочки и склеры иктеричные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.

Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
l. parasternalis	4 м/р	-
l. medioclavicularis	5 м/р	-
l. axilaris anterior	6 м/р	6 м/р
l. axilaris media	7 м/р	7 м/р
l. axilaris posterior	8 м/р	8 м/р
l. scapularis	9 м/р	9 м/р
l. paravertebralis	10 м/р	10 м/р

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ

l. medioclavicularis	4 см	-
l. axilaris media	5 см	5 см
l. scapularis	4 см	4 см

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Вывод: со стороны органов дыхания патологии не выявлено.

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать